医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

医疗机构负责人照片

请提供医疗机构二寸免冠彩色照片两张，表面勿盖章，用于制证。

公安机关出具的门楼牌地址变更证明

1、验原件，交复印件。
2、仅办理医疗机构变更执业地址（仅变更地址门牌号码而实际执业场所未改变的）时需提供此项材料。

医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

医疗机构级别认定自评报告

1、加盖医院公章； 2、仅办理变更医疗机构级别时需提供此项材料。

医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

主体资格登记部门核准变更服务对象的证明文件

1.特指为职工、学生等内部特定人群服务的门诊部、诊所、医务室、卫生所等医疗机构提出的申请；
2.非营利性医疗机构提交变更后批准文件的复印件，验原件；
3.营利性医疗机构提交变更后《营业执照》的复印件；
4.应当取得主体资格的医疗机构，可提供社会信用代码；企业、学校、养老机构等组织设立的对内提供服务的医疗机构，或者非营利性医疗机构设立的实行一体化运营管理的医疗机构，提供举办者主体资格登记材料。
5.仅办理变更医疗机构服务对象时需提供此项材料。

医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

拟开展诊疗科目配备的卫生技术人员名录表

1、加盖机构公章，A4格式；
2、仅办理变更医疗机构诊疗科目、增加床位（牙椅、血液透析床）时需提供此项材料；
3、新申请临床基因扩增检验实验室的，备注栏填写：开展临床基因扩增检验项目服务，提交以下材料：①许可证副本原件②医疗机构基本情况、拟设置的临床基因扩增检验实验室平面图以及拟开展的检验项目、实验设备、设施条件和有关技术人员资料③对临床基因扩增检验的需求以及临床基因扩增检验实验室运行的预测分析。

拟开展诊疗科目配备的设备清单

1、加盖机构公章，A4格式；
2、仅办理变更医疗机构类别、变更诊疗科目时需提供此项材料；
3、新申请临床基因扩增检验实验室的，备注栏填写：开展临床基因扩增检验项目服务，提交以下材料：①许可证副本原件②医疗机构基本情况、拟设置的临床基因扩增检验实验室平面图以及拟开展的检验项目、实验设备、设施条件和有关技术人员资料③对临床基因扩增检验的需求以及临床基因扩增检验实验室运行的预测分析。

拟开展诊疗科目的房屋设计平面图

1、加盖公章，A3格式，并标注各区域的详细建筑面积；
2、仅办理变更医疗机构诊疗科目时需提供此项材料；
3、新申请临床基因扩增检验实验室的，申请表备注栏填写：开展临床基因扩增检验项目服务，提交以下材料：①许可证副本原件②医疗机构基本情况、拟设置的临床基因扩增检验实验室平面图以及拟开展的检验项目、实验设备、设施条件和有关技术人员资料③对临床基因扩增检验的需求以及临床基因扩增检验实验室运行的预测分析。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

医疗机构负责人照片

请提供医疗机构二寸免冠彩色照片两张，表面勿盖章，用于制证。

医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

医疗机构负责人照片

请提供医疗机构二寸免冠彩色照片两张，表面勿盖章，用于制证。

拟变更负责人的简历

1、交原件一份；
2、仅办理变更医疗机构法定代表人（或医疗业务负责人）时需提供此项材料。
3、请提供医疗机构二寸免冠彩色照片两张，表面勿盖章，用于制证。

拟变更负责人居民身份证或者其他有效身份证明

1、如申报时调用电子证照，可不提供医疗机构法定代表人（负责人）居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供医疗机构法定代表人（负责人）原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章；
2、仅办理变更医疗机构法定代表人（负责人）时需提供此项材料。

《医疗机构法定代表人任职证明》、《医疗机构法定代表人签字表》或人事主管部门或上级主管单位或设置单位的任职文件

1.A4规格；2.加盖单位公章

主体资格登记部门核准变更负责人的证明文件

1、提供变更法定代表人或主要负责人后的《营业执照》或《事业单位法人证书》、《民办非企业证书》复印件，验原件。
2、应当取得主体资格的医疗机构，可提供社会信用代码；企业、学校、养老机构等组织设立的对内提供服务的医疗机构，或者非营利性医疗机构设立的实行一体化运营管理的医疗机构，提供举办者主体资格登记材料。

医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

医疗机构负责人照片

请提供医疗机构二寸免冠彩色照片两张，表面勿盖章，用于制证。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

主体资格登记部门核准变更名称的证明文件

1、非营利性医疗机构提交变更后批准文件的复印件，验原件；
2、营利性医疗机构提交变更后《营业执照》的复印件，验原件；
3、应提供主体资格社会信用代码；企业、学校、养老机构等组织设立的对内提供服务的医疗机构，或者非营利性医疗机构设立的实行一体化运营管理的医疗机构，还应当提交举办者同意变更名称的材料；
4、仅办理变更医疗机构类别、名称时需提供此项材料。

医疗机构建筑设计平面图

1、A3规格，交原件一份，加盖医疗机构公章，并标注各区域的详细建筑面积；
2、仅办理变更医疗机构执业地址、类别时需提供此项材料。

拟变更执业登记开设地的科室平面图（需标明面积）

1.A3规格；2.加盖单位公章

医疗机构配备的医技人员名录表

1、须按要求填报医疗机构配备的医技人员名录表（如有二级分科，请按二级分科填写）；
2、拟变更诊疗科目、变更类别时提供此项材料。

医疗机构设备清单

1、A4规格，加盖医疗机构公章；
2、仅办理变更医疗机构类别、变更诊疗科目、变更医疗机构床位（牙椅、血液透析床）时需提供此项材料。

设置单位或上级主管部门的批准文件

一、按照规定须办理国家或者广东省卫生健康行政部门设置许可的，还应当取得相关批准文件；
二、需办理设置许可的医疗机构：（一)部属、省属高等院校驻穗直属附属医院；（二）省卫生健康委、省中医药局直属医疗机构；（三）省人民政府设置的医疗机构；（四）涉境外（含香港、澳门、台湾）资本举办的独资、合资、合作医疗机构；（五）国务院卫生健康行政部门规定的其他医疗机构。上述医疗机构为中医、中西医结合、民族医医疗机构的，由省中医药局负责审批。前海蛇口片区范围内医疗机构除外。
三、以上医疗机构申请办理医疗机构类别、规模、选址和诊疗科目变更时，需提供此项材料。

医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

医疗机构执业场所的房地产证明文件

1.取得房地产权证明材料的，提供复印件，验原件；如提供房地产证明材料编号,无需验原件；
2.未取得房地产权证明材料的，需提交房屋竣工验收报告或由鉴定机构出具的近3年的房屋建筑安全检测报告，交复印件，验原件；
3、仅办理医疗机构变更执业地址时需提供此项材料。

医疗机构执业场所的使用证明材料（书面意见）

1、医疗机构执业场所非自有产权的，应当提供医疗机构执业场所所有权人及其他合法使用权人同意将房屋用于医疗用房的协议；
2、仅办理医疗机构变更执业地址时需提供此项材料。

医疗机构执业场所的使用证明材料（房屋租赁协议）

交复印件1份，验原件。

医疗机构负责人照片

请提供医疗机构二寸免冠彩色照片两张，表面勿盖章，用于制证。

拟变更执业登记开设地的科室平面图（需标明面积）

1.A3规格；2.加盖单位公章

医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

主体资格登记部门核准变更名称的证明文件

1、非营利性医疗机构提交变更后批准文件的复印件，验原件；
2、营利性医疗机构提交变更后《营业执照》的复印件，验原件；
3、应提供主体资格社会信用代码；企业、学校、养老机构等组织设立的对内提供服务的医疗机构，或者非营利性医疗机构设立的实行一体化运营管理的医疗机构，还应当提交举办者同意变更名称的材料；
4、仅办理变更医疗机构类别、名称时需提供此项材料。

医疗机构负责人照片

请提供医疗机构二寸免冠彩色照片两张，表面勿盖章，用于制证。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

合作协议（与第三方机构合作建立互联网医院的提交）

仅办理申请加挂“互联网医院”名称时需提供此项材料。

与省级互联网医疗服务监管平台对接情况（可由申请单位提供或由我委在平台内查询）

仅办理申请加挂“互联网医院”名称时需提供此项材料。

医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.所有申请医疗机构变更登记均需提供医疗机构执业许可证副本，如申请变更医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、类别，还需提供医疗机构执业许可证正本；4.如医疗机构申请开展“互联网诊疗服务”和加挂“互联网医院”名称的，还应提交法定代表人签署同意的申请书（以医院发文形式原件1份，提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由），如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，提交合作协议（复印件1份，验原件）；5.如医疗机构开展健康体检服务备案或设立静脉用药调配中心，请在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展健康体检服务”或“设立静脉用药调配中心”；6.如医疗机构开展临床基因扩增检验技术备案（及）或备案临床基因扩增检验检测项目，在《医疗机构申请变更登记注册书》第二页“备注”栏填写“备案开展临床基因扩增检验技术”（及）或“备案临床基因扩增检验检测项目”，另外附上可行性研究报告、临床基因扩增检验项目表、医疗机构临床基因扩增检验实验室有关技术人员资料（如PCR培训合格证书）。

医疗机构申请变更执业登记承诺书

申请医疗机构执业登记须填报医疗机构申请执业登记承诺书。本承诺书一式2份，行政许可受理机关、行政许可决定机关各一份。

委托人和受委托人有效身份证明

1、非医疗机构负责人办理的，应当提供授权委托材料。
2、如申报时调用电子证照，可不提供委托人和受委托人居民身份证原件；如未调用，则按要求需提供委托人和受委托人居民身份证原件供窗口工作人员核验并复印，复印件加盖与原件相符章。

授权委托书

非医疗机构负责人办理的，须交原件1份，加盖申请人单位公章。

拟增设床位（牙椅）分布的科室明细

1.A4规格；2.加盖单位公章；3.拟增加床位、牙椅、血液透析机数量的诊疗科目平面布局图，并标注各区域的详细建筑面积。

拟增加床位（牙椅、血液透析床）的可行性研究报告或者医疗服务需求报告

1、须按要求填写拟增加床位、牙椅、血液透析机数量的可行性研究报告或者医疗服务需求报告，加盖医疗机构公章；
2、仅办理变更医疗机构床位、牙椅、血液透析机数量时需提供此项材料。

拟增加床位（牙椅、血液透析床）数量的科室平面布局图

1、A3规格，加盖医疗机构公章；
2、仅办理变更医疗机构床位（牙椅、血液透析床）数量时需提供此项材料。

医疗机构执业许可证正、副本

1、需要收回原证作废，或者在原证上加盖印章等，请提供《医疗机构执业许可证》正、副本原件；办理变更医疗机构级别、床位（牙椅、血液透析床）数量、服务对象时，仅需提供《医疗机构执业许可证》副本；
2、无法提供原件时请提供情况说明。

拟开展诊疗科目配备的卫生技术人员名录表

1、加盖机构公章，A4格式；
2、仅办理变更医疗机构诊疗科目、增加床位（牙椅、血液透析床）时需提供此项材料；
3、新申请临床基因扩增检验实验室的，备注栏填写：开展临床基因扩增检验项目服务，提交以下材料：①许可证副本原件②医疗机构基本情况、拟设置的临床基因扩增检验实验室平面图以及拟开展的检验项目、实验设备、设施条件和有关技术人员资料③对临床基因扩增检验的需求以及临床基因扩增检验实验室运行的预测分析。